ב י טוח לאומי נ' הדר חברה ישראלית לביטוח בע"מ ואח'

פסק דין

התובע הגיש נגד הנתבעות תביעת שיבוב בגין גמלאות סיעוד שהוא משלם לצד השלישי 1 (להלן – הנפגעת), שנפגעה בתאונת דרכים ביום 23.6.1998, שבה הייתה מעורבת מכונית המבוטחת על-ידי הנתבעות. התביעה מבוססת על ההסכם שנחתם בין התובע (להלן גם – המל"ל) בשנת 1979 ועל המכתבים הנלווים לו.

הנתבעות הגישו הודעה לצד שלישי נגד הנפגעת ובתה (הצד השלישי 2), שהיא האפוטרופוסית שלה. הודעה זו נסמכת על הסכם הפשרה שנחתם במסגרת תביעה שהגישה הנפגעת נגד הנתבעות, שבו הוסכם שהנתבעות זכאיות לשיפוי מהצדדים השלישיים, אם תוגש נגדן תביעת שיפוי על-ידי התובע.

הצדדים אינם חולקים על כך שהתובע משלם לנפגעת, שנפגעה בתאונת דרכים, גמלת סיעוד. המחלוקת היא בשאלה, אם ישנו קשר סיבתי בין גמלת הסיעוד המשולמת כאמור, לבין התאונה.

העובדות הרלוונטיות

2.הנפגעת, ילידת שנת 1922, נפגעה בתאונת דרכים ביום 23.6.1998, ונפצעה באורח קשה. היא אושפזה בבית החולים איכילוב עד יום 20.7.1998, ולאחר מכן במרכז השיקומי "רעות".

אין מחלוקת באשר לעצם קרות התאונה וכך גם אין מחלוקת בשאלת חבותן של הנתבעות על-פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975. הנפגעת הגישה נגד הנתבעות תביעה שנדונה בבית משפט השלום בתל-אביב (ת"א 66656/99), שהסתיימה בהסדר פשרה שקיבל תוקף של פסק-דין ביום 3.4.2001 על-ידי כבוד השופטת זהבה אגי.

3.במהלך ניהול התביעה מונו שני מומחים מטעם בית המשפט, ד"ר אלי איסקוב, מנהל מחלקת שיקום אורטופדי בבית החולים לוינשטיין, ופרופ' אהרן ארלוזורב, מומחה לנוירולוגיה במרכז הרפואי אסף הרופא.

ד"ר איסקוב התייחס בחוות דעתו לפציעת הנפגעת בירך, בשוק ובזרוע שמאל, בשבר בעצם ההומרוס מימין ושבר הרמוס פוביס משמאל. כאמור בחוות-דעתו, במהלך אישפוזה של הנפגעת ב"רעות" חלה ירידה קוגנטיבית, וקשיים בזיכרון ובהתמצאות. הנפגעת זקוקה להשגחה ועזרה בפעולות יומיומיות כמו לבוש, עבודות בית וכיוצא באלו, "בעיקר עקב מצבה האינטלקטואלי החל מ-1.9.1999" באשר לדרגת נכותה קבע נכות זמנית בשיעור של 50% עד 31.8.1999בשל אי חיבור השבר בהומרוס; נכות זמנית בשיעור של 50% עד 30.9.1998 בשל השבר בעצם האגן; נכות קבועה בשיעור של 10% בשל כאבים בכתפיים; נכות קבועה בשיעור של 10% בשל צלקות מכאיבות בגפיים.

פרופ' ארלוזורב קבע כי לנפגעת "נגרמו ... חבלות ראש, במוח באברים אחרים כתוצאה מתאונת דרכים. לחבלת המוח יש אישור קליני ורדיולוגי. מצבה הנוכחי הינו של תסמונת מוחית אורגנית – דמנציה – בגין חבלת המוח. מצב זה מתבטא בהפרעות קשות בזיכרון, בהתמצאות בענייני יום יום וביכולת העמידה בדרישות חיי יום יום. ... הנבדקת טעונה השגחה ועזרה בתפקודי יום יום". על סמך האמור בחוות הדעת קבע המומחה לנפגעת נכות קבועה בשיעור של 100%.

4.בתאריך 15.10.1998 הגישה הנפגעת תביעה לגמלת סיעוד, אשר התקבלה. בתאריך 21.4.2005 שלח התובע אל הנתבעות מכתב דרישה לשיפוי בסך של 228,045 ₪ כמתחייב מהסכם השיפוי שכאמור, נחתם בין הצדדים.

הסכם השיפוי שבין התובע לנתבעות והשאלה השנויה במחלוקת

5.אין מחלוקת שבהתאם לסעיף 3 בהסכם השיפוי, התובע זכאי לשיפוי בהתקיים שני תנאים. האחד, התובע שילם או משלם לנפגע גמלאות עקב הנכות שנגרמה לו מתאונת דרכים. השני, חברת הביטוח אחראית לפצות את הנפגע בגין נכותו, בהיותה המבטחת את הרכב שהיה מעורב בתאונה.

תכליתו של ההסכם, כפי שנקבע בדנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח, פ"ד ס(4) 132 (5.1.2006), ובפסיקה רבה וענפה שניתנה בעניין הסכם זה, הוא להביא ליעילות ולוודאות, ולחסוך בבדיקות ובהתדיינויות בכל מקרה ומקרה. כך גם נקבע, שהסכם השיפוי מסדיר רק את מערכת היחסים שבין המל"ל לבין חברות הביטוח, ואינו עוסק בצלע השלישית, חברת הביטוח והנפגע (שם, פסקאות 13-12).

6.כפי שנקבע פעמים רבות בפסיקה, המל"ל יוצא ידי חובת הוכחת התנאים המקימים את זכותו לשיפוי מצד חברות הביטוח, אם הוכיח את שני התנאים האמורים, בכך שהראה שהתגמולים שמשולמים בהתאם לקביעת רופא מוסמך או ועדה מוסמכת מטעמו, שפעלו כדין. אם הגמלה המשולמת לנפגע היא בשל פגיעה מתאונת עבודה שהיא כתוצאה מתאונת דרכים, אין קושי, מאחר שהגמלה משולמת בגין נכות שנגרמה בתאונה, ודי בכך להוכחת הקשר הסיבתי. אם הגמלה משולמת בגין נכות כללית, שאינה מותנית בהתרחשותה של תאונה, אלא בגין אובדן כושר השתכרות מעבודה או ממשלח יד, כי אז על המל"ל להוכיח את הקשר הסיבתי בין הנכות שבגינה משולמת הגמלה לבין התאונה. על-פי הפסיקה, די שרופאי המל"ל קבעו שהנכות נגרמה כתוצאה מהתאונה, כדי להוכיח את הקשר הסיבתי שבין הנכות לבין התאונה. עוד נפסק, שעמדת רופאי המל"ל מחייבת וכי לא ניתן להביא ראיות לסתור זאת (ראו בהרחבה בפסק-דינו של כבוד השופט משה סובל בע"א (מחוזי ירושלים) 11316/07 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (9.8.2009), פסקאות 11-8).

בענייננו, תביעת השיפוי היא ביחס לגמלת סיעוד. בעניין זה, ישנה מחלוקת כיצד יוכח הקשר הסיבתי שבין הגמלה המשולמת לבין תאונת הדרכים. מבין השופטים, יש המחזיקים בגישה שלשם הוכחת קשר סיבתי זה, על המל"ל לתמוך את תביעת השיפוי בחוות-דעת של מומחה רפואי, שאמון על קביעת קשר סיבתי רפואי (ראו למשל, פסק-דינו של כבוד השופט רם וינוגרד בת"א (שלום ירושלים) המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (29.11.2007) בפסקה 17). מנגד, יש המחזיקים בגישה שלפיה ניתן ללמוד על הקשר הסיבתי מתוך דו"ח "הערכת תלות", שבו אחות מטעם המל"ל מעריכה את מצבו של הנבדק, ועל-פיו נקבעת ומשולמת גמלת הסיעוד. הטעם לכך הוא שלאור האמור בהסכם ולאור תכליתו יש לסמוך על קביעות המל"ל (ראו למשל, פסק-דינה של כבוד השופטת עירית כהן בת"א (שלום ירושלים) 2428/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (18.2.2007)). יחד עם זאת, חשוב להדגיש שבמרבית המקרים שנדונו המחלוקת הייתה תיאורטית ולא הייתה משמעות רבה, מאחר שהקשר הסיבתי היה מובהק, והיו אינדיקציות לכך שגמלת הסיעוד החלה להשתלם בעקבות הפגיעה שנגרמה בתאונת הדרכים.

המחלוקת בענייננו, היא אפוא בשאלה, אם התובע עמד בנטל להוכיח את הקשר הסיבתי בין גמלת הסיעוד ששולמה ומשולמת לנפגעת לבין תאונת הדרכים.

טענות הצדדים

טענת התובע

7.טענת התובע היא, שיש לאמץ את הגישה שלפיה לשם הוכחת הקשר הסיבתי שבין התאונה לבין גמלת הסיעוד המשולמת לנפגע, אין צורך בחוות-דעת רפואית. הסכם השיפוי חולש על כל ענפי הגמלאות (נכות מעבודה, נכות כללית, ניידות, דמי פגיעה, תלויים, שאירים וגמלאות סיעוד), ותכליתו להימנע מקיום הליך שיפוטי. לפיכך די שהמל"ל מוכיח תשלום גמלה לנפגע בתאונת דרכים, ודי בהוכחת ביטוח בר-תוקף כדי שיהיה על חברת הביטוח לשפות את המל"ל בשיעור שנקבע בהסכם. לפיכך על הקשר הסיבתי יש ללמוד מהמנגנון שנקבע בחוק לשם קביעת הזכאות בגמלה. אם לא כן, כי אז תסוכל תכלית ההסכם לפשט את ההליכים וליעל אותם, ולהימנע מניהול הליך שיפוטי. לפיכך אם המנגנון לקביעת גמלת סיעוד הוא על סמך קביעת אחות, אזי זה יהיה הבסיס לקביעת השיפוי.